Learning how to present in the flipped classroom

april 7, 2014 Kommentering av
All doctors have to be teachers. Even if you don’t have students or residents around, you have to teach and instruct your patients. Most of us also have to deliver at least an occasional public presentation. We get limited training at this, which is why we decided to run a course, focusing on learning by doing.
I’m a pretty relaxed person and this is a very relaxed course with the main aim of Swedish EPs getting together and enjoying themselves. We’re running it on a cruise ship because it’s cheap and partly over the weekend, so people might even be willing to do this in their spare time and pay for it themselves, neither of which Swedish doctors at any level hardly ever do. We expect about thirty people, which will be enough for two groups.
There will be three sessions, each 2-3 hours long, i.e. hopefully short enough to keep people’s attention. Since the presentations will cover different topics, there should be some learning from that too.
This is a great opportunity for me (and the two other organizers) to learn, so we do take the content very seriously. The plan is something like this (I’ll make a video to describe it later).

October cruise

Pre-course learning:
Around 4hs of material, mainly videos on how to present and teach
Prepare a Pecha Kucha lecture, 6 min and 40 sec, on a topic in the curriculum. (We’ll offer a list, anything from Guillain Barré to a procedure)
On site learning:
Everyone watches the video and rates its qualities,anonymously on a web based polling system.
Presenter gets four minutes to present (without slides)
- why he chose the topic and how he chose to focus and limit the talk (very difficult when given an open topic)
- thoughts about the introduction
- teaching goals and how they were stressed in the presentation
Then we have an open feedback discussion. I expect all of this to take around twenty minutes per person.
After-learning
After the course everyone will be able to use all videos in their teaching programs. We’ll probably have to offer people the chance to update their videos on the ship, or they’ll never get to it.
We will also add some other elements like bedside teaching, how to give feedback, the unwilling learner etc. Some of it can be done in advance as part of the pre course material. Then we’ll run a few foamy hangouts with international EM teachers and here their views.
I’d love to hearn anyone’s thoughts on this. Thank you everyone who has contributed already with great links for the pre course material.
Kategorier:Uncategorized

Varför lean is mean i min värld

juni 15, 2013 3 kommentarer

Jag rekommenderades att läsa The goal, en bok om förbättringsarbete. Den är skriven som en novell och spännande att läsa. Min erfarenhet är att förbättringskonsulterna inte förstår vad jag pratar om. Nu förstår i alla fall jag bättre vad de pratar om. Framför allt tror jag att den här läsningen har givit mig en förståelse för varför de lean-projekt jag drabbats av har gått snett.

I The goal är huvudpersonen en företagsledare som får frågan om vad som är målet med företagets verksamhet. Detta är något jag brottats med sedan jag var i Botswana. För mig var det självklart att jag var där för att rädda liv och för att minska sjuklighet. När en australisk akutläkare sa att det inte var så, utan att vi var där för att utbilda lokala specialister i akutsjukvård, blev det uppenbart att vi inom sjukvården inte har samma mål. Väl hemma igen såg jag det i hela sjukvårdsstrukturen. Kardiologerna ser som sitt mål att minska kardiell sjuklighet och dödlighet, medan kirurgerna har målet att operera de som behöver opereras. Sjukvårdsledningen har inte förmått att hålla ihop sjukvårdsorganisationen och ge oss ett gemensamt mål att sträva mot.
För mig är det självklart att det gemensamma målet ska vara en förbättrad hälsa för vår population. Det innebär att kvalitetsmåtten ska vara patientorienterade. Om man gör 1000 gastroskopier på gamla människor med lågt blodvärde och en dör en dyr och plågsam död på IVA på grund av en esofagusperforation med efterföljande mediastinit (ett känt lex Maria-fall), måste man vara säker på att den positiva effekten av de övriga 999 gastroskopierna var större. Det innebär att om dessa undersökningar inte påverkade behandlingen så att sjukligheten och dödligheten minskade, utan bara gjordes för att ”det är så man gör”, har sjukvården missat sitt mål. Inom akutsjukvården letar vi potentiellt livshotande diagnoser. För att hitta en blodpropp i lungan, måste vi göra skiktröntgen på en stor mängd patienter där undersökningen inte visar någon propp. Dessa patienter har inte fått någon positiv effekt av vår utredning, men däremot en liten vårdskada i form av ökad risk för cancer framöver. Det är den sammanvävda nyttan, minus skadan, för den här patientgruppen som är vår nettoeffekt, om målet är att förbättra hälsan för vår population.
Det tar ett tag för huvudpersonen i The goal att komma fram till att ett företag har som mål att tjäna pengar. Ju effektivare de kan producera bilar, desto mer pengar kan de tjäna. Deras marknad kan växa och de kan expandera. För ett privat sjukhus är upplägget egentligen detsamma, även om det är ett serviceföretag i stället för ett produktionsföretag. Där är målet att tjäna pengar och det gör man genom att producera sjukvård.
Låt oss ta ett exempel. På glesbygdsvårdcentralen söker en 40-årig man med hosta, pip i bröstet och 38 graders feber sedan 6 dagar. Distriktssköterskan undersöker patienten, konstaterar att han är opåverkad, inte har förhöjd andningsfrekvens eller puls och att det piper på båda lungorna. Eftersom detta räcker för att ställa diagnosen akut bronkit, informerar distriktssköterskan patienten om att hostan kommer att hålla i sig flera veckor, att antibiotika inte har någon effekt och att patienten inte behöver träffa doktorn just nu.
En identisk patient söker vård på universitetssjukhuset. Han hamnar i triaget och blir bedömd av sjuksköterska och undersköterska. Blodprover skickas iväg. En underläkare träffar patienten och samråder med specialistläkaren på akuten. En lungröntgen beställs med frågeställningen lunginflammation. Eftersom patienten låter lite tät på luftrören, skriver man ut astmamediciner och för säkerhets skull antibiotika. Man remitterar också patienten till vårdcentralen för uppföljning.
I det första fallet har väldigt lite sjukvård producerats, bara ett distriktssköterskebesök. I det andra fallet har man producerat ett akutbesök med specialistbedömning, röntgenundersökning och medicinering. Om målet är att producera sjukvård, finns det inget fel i det sistnämnda fallet. Förbättringsarbetet på akuten har syftat till att snabba på processen och vårdtillfället kan ha producerats synnerligen effektivt. Men om målet är att förbättra hälsan för population, är den här handläggningen direkt felaktig. För patienten blir det ingen skillnad i utfall, men för vår population innebär överförskrivningen av antibiotika en negativ hälsoeffekt. Ett onödigt akutbesök på akuten innebär också ökad risk för sjuklighet och dödlighet bland de övriga patienter som vistas där. Den positiva nettoeffekten för populationen hade varit större om sköterskan i triaget hade slutbedömt patienten. Så vilket är målet?
Jag är alltså osäker på vilket målet är för den sjukvårdsorganisation jag arbetar i. Tyvärr är jag också osäker på vad det är vi ska producera. När jag var i Botswana förundrades jag över att de utländska akutläkarspecialisterna tyckte att det var självklart att vi skulle försöka att använda samma metoder som på våra hemsjukhus, i den mån det gick. Vi beställde skiktröntgen enligt samma protokoll man skulle ha använt i Sverige, trots att resurserna där var begränsade. Jag skämdes över hur vi slösade bort landets resurser på dyra undersökningar som hade liten sannolikhet att göra nytta för patienterna, samtidigt som andra patienter dog av sådant vi borde ha kunnat förebygga. Det kan inte vara upp till en individuell doktor att bestämma vad man ska göra på akuten och hur man ska prioritera mellan patientgrupper, utan det måste ske på en högre nivå. Liksom Toyotas bilfabrik inte ensamt kan bestämma att man ska börja producera motorcyklar i sin organisation, kan vi inte låta akutmottagningarna producera primärvård. Ändå gör vi på akuten det, hela tiden. Varför? För att vara snälla mot patienten som skickas hit och dit, för att vi inte har förtroende för primärvården, för att vi inte ser som vårt uppdrag att bestämma vilka patienter som ska utredas på akuten.
De fabriker som började med lean, eller theory of constraints som The goal handlar om, hade definierade processer. Ett visst antal komponenter skulle köpas in, levereras, bearbetas, monteras och skeppas iväg. Det fanns redan ett kvalitetssäkringsmoment i processen. Alla visste vad slutprodukten skulle vara och vad som kännetecknade en produkt av god kvalitet. Den aspekten har inte alls berörts i de lean-projekt jag drabbats av. I The goal gör författaren klart att ett serviceföretag har mycket mer komplicerade processer än ett produktionsföretag och att man först måste definiera dessa. Det arbetet är mycket mer invecklat än att hitta flaskhalsar eller onödig väntetid, men det är en förutsättning för att övrigt förbättringsarbete ska lyckas. När jag frågar sköterskor och läkare på akuten om mål eller kvalitet, gör de inte ens någon skillnad på dessa utan svarar att båda är att patienten lämnar akuten inom fyra timmar. De tycker att det är det enda budskapet de fått av ledningen. Eftersom ingen av dem förstås håller med om den definitionen, har de inget större intresse av att genomföra vad förbättringsgruppen föreslår. De fragment som ändå drivs igenom gör mer skada än nytta och förtroendet för förbättringsarbetet körs i botten.
För mig är det uppenbart vad som gått snett. Ledningen för akuten har inte lyckats formulera ett mål för verksamheten. Man har inte definierat vilken vård som ska produceras, utan detta löses på dagsbasis i verksamheten med enorm variation som följd. Eftersom vi saknar en definition av god kvalitet och validerade kvalitetsindikatorer för att mäta kvaliteten på vår produkt, kan vi varken definiera problem, analysera dem eller utvärdera om de förändringar vi gör löser problemen. Självklart finns det inga förutsättningar för framgång. Det enda som är obegripligt för mig är hur de konsulter man tagit in inte förstått problemet, utan stenhårt fokuserat på att de har lösningen. Ett bra förbättringsarbete är roligt och väcker entusiasm hos de som är med och utvecklar sin verksamhet. När lean uppfattas som mean, är det fel på det sätt man bedriver förbättringsarbetet. Då måste man gå tillbaka och fundera var det gick snett.
Kategorier:Uncategorized

Ett organiserat kaos ger den bästa arbetsmiljön på akuten

maj 20, 2013 4 kommentarer

Många oroas över arbetsmiljön på akuten. Sköterskorna slutar. Något måste göras.
Jag håller med, men jag tror inte att de konventionella lösningarna fungerar.

Akutsjukvård är till sin natur oplanerad. Vi som älskar att arbeta på akuten avskyr regelbundna arbetstider med planerade möten, rutiner och tider. När vi kommer till jobbet vill vi inte redan veta i detalj vad som kommer att hända. Vi stimuleras av de snabba tempoväxlingarna, där man kan gå från ett hjärtstopp till att hålla förvirrade farbröder i handen så att de inte smiter iväg från akuten. Våra sköterskor är experter på att övervaka svårt sjuka patienter, samtidigt som de tar emot ordinationer och för femtioelfte gånger artigt förklarar för otåliga patienter att ingen vet när det är deras tur. Det är en unik kompetens som inte erkänns. I stället för att stärka den, införs trubbiga triageinstrument och tidsregler, som gör att sköterskorna inte längre tillåts prioritera sköra patienter med särskilda behov. Sådant är stressande.

Vissa dagar larmar det i ett på akuten. I slutet av passet kan en sköterska berätta hur ingen varken hann äta eller gå på toaletten, men, och här bryter det stora leendet ut: – Vilket jäkla flyt vi hade!
För det är den där känslan. När vi känner ambulanspersonalen och får en riktigt bra rapport. När alla på akutrummet vet vad de ska göra. När vi kopplar upp, tar odlingar, smärtlindrar, ringer, dokumenterar, kommunicerar med varandra och med patienten. När patienten som så behöver får gå direkt till avdelningen. När allt det fungerar och vi känner att vi gör ett riktigt bra jobb. Då trivs vi på akuten. Då kan vi ta att det finns dagar som blir alldeles för stressiga.

Det är inte de intensiva arbetspassen som sliter ut oss. Det är sirapen. När den lilla dementa damen som tjoar i korridoren inte får komma till avdelningen. När läkarna beställer undersökningar som alla vet inte är akuta. När röntgensvaret aldrig kommer. När patienten som sköterskan försökte hänvisa till vårdcentralen tjatar om att hon inte orkar vänta längre. När man mitt i allt kaos ska avbryta det man håller på med för att någon bestämt att man måste ta lunch en viss tid, eller ha ett avstämningsmöte för att säkerställa att man följer ett arbetssätt som bestämts av någon som tror att akuten är en bilfabrik.

Det går att skapa en bra arbetsmiljö för oss på akuten. Den kommer inte att passa en kontorsråtta, men vi kommer att vara nöjda. Vi kommer att se till att vi får äta, vila, skratta och gå på toaletten. Och vi kommer att göra det som är viktigast av allt för vår arbetsmiljö, att få prioritera akut sjuka patienter. Men det kräver att vi får stöd av resten av sjukvårdssystemet, såväl öppenvård som slutenvård. Kan vi få det?

Kategorier:Uncategorized

Det är inte patienternas fel att läkarna inte kan hantera akuten

maj 18, 2013 2 kommentarer

Jag är arg. Jag borde nog inte skriva blogginlägg när jag är arg. Men jag kan inte låta bli. Det har varit för mycket dumheter den här veckan. Och att avsluta den med Åke Andrén-Sandbergs debattartikel på DN blev bara för mycket.

Under ett halvår har jag försökt förstå problemet med akutsjukvården i Sverige. Jag har arbetat på alltifrån sjukstugan i glesbygden till universitetssjukhusen i Stockholm och Lund. Problemen är av olika karaktär, men ingenstans finns den akutsjukvård i världsklass som Åke Andrén-Sandberg talar om. På de mindre sjukhusen saknas ofta kompetensen att ta hand om riktigt svårt sjuka patienter. Som tur är, är dessa patienter ovanliga.

På universitetssjukhusen saknas en organisation för att hantera det stora inflödet av patienter. Sjukhusen ligger centralt och det finns inte en naturlig tröskel för att söka vård, såsom i glesbygden där tanken på att tillbringa en timme i bilen enkel resa, verkar avskräckande. Eftersom det i stort sett alltid varit långa köer på akutmottagningarna har detta i sig gjort att människor drar sig för att söka vård. Det är ett synnerligen dåligt styrinstrument. Jag vet inte när Andrén-Sandberg senast satte sin fot på en akutmottagning, men de som väntar är inte alls ”de som som inte alls borde söka på mottagningen utan vända sig till en vårdcentral i stället”, utan ofta svårt sjuka människor som väntar på en ledig säng på sjukhuset.

Visst finns det gott om patienter som har godartade åkommor där den akuta bedömningen inte påverkar deras framtida hälsa. De är emellertid ofta inskickade till akuten av sjukvårdsrådgivningen eller vårdcentralen. För sjukvårdsrådgivningen kan inte avgöra på telefonen om buksmärtan skulle kunna bero på en blindtarmsinflammation. Vårdcentralen vill inte ta emot patienten, eftersom de inte tycker att de är kompetenta att utesluta detsamma. Och hur ska då patienten själv kunna göra det? Patienten ska inte behöva ställa diagnos på sig själv innan hon söker sjukhus. Vi har också ett ansvar för att inte överutreda.

När jag gjorde AT för tio år sedan klämde vi patienterna med buksmärta på magen. Om det inte verkade så farligt, fick de gå hem och komma tillbaka. Var man osäker la man in patienten, så kände kirurgen på magen igen efter sex timmar. Numera skickar sköterskorna iväg blodprover redan när patienten anländer till akuten. Om dessa är lite förhöjda, vågar ingen skicka hem patienten ens om symtomen verkar aldrig så beskedliga. I stället får de komma tillbaka för nya prover dagen efter. Om man misstänker att det är en blindtarmsinflammation, eller en inflammation i tarmfickorna, är det inte längre bara att lägga in patienten på kirurgavdelningen. Först ska det beställas en skiktröntgen. Förhoppningsvis visar den något, för är den blank, men man ändå är orolig för patienten, är det i stort sett omöjligt att lägga in denne för observation. På universitetssjukhusen behövs röntgenundersökningarna akut för att veta var patienten ska läggas in. Frågan är inte om patienten ska läggas in utan var.

Men patienterna sorteras inte alltid efter allvarlighetsgrad på akuten. Olika specialiteter har arbetat upp snabbspår för sjukdomar som de tycker är prioriterade. Det är förstås inte konstigt att stroke eller hjärtinfarkt tas om hand direkt. Problemet är att för att hitta dessa fall, blir en massa patienter med mindre akuta åkommor högprioriterade. När ambulansen larmar för en bröstsmärta är det vanligare att det inte är en hjärtinfarkt än att det är det, enligt min erfarenhet. Det tas ekg på nästan alla patienter som visar sig på akuten och sköterskorna sticker den ena efter den andra under min näsa. När jag hittade ett som visade på hjärtinfarkt och sa att patienten måste påtittas omedelbart, var det ändå ingen läkare som gick in dit. När jag gick in en halvtimme senare fick patienten hjärtstillestånd. Det akuta drunknar i bruset.

Andrén-Sandberg menar att det kan lösas genom att kirurgerna och hjärtläkarna kommer ned på akuten, men att de behövs på sjukhuset. Problemet är att dessa läkare, och i synnerhet de extremt subspecialiserade läkarna på Karolinska, inte alls har kompetens att hantera de patienter som söker till akuten. Hjärtspecialister skickar gärna patienten på en skiktröntgen av bröstet och upptäcker först efteråt att patienten har ont i magen. Att patienter dör av bristningar på kroppspulsådern efter att en ortoped har bedömt deras ryggsmärta har hänt fler än en gång i historien.

Att bedöma om det är sannolikt att en patient har en livshotande sjukdom är ganska enkelt. Att däremot helt utesluta det är extremt resurskrävande. Därför forskar man internationellt inom akutsjukvården mycket på hur man med enkla beslutsstöd kan identifiera lågrisk-patienter där vidare utredning inte är nödvändig. Eftersom vi knappt har några akutläkare i Sverige, är det också väldigt få som läser den litteraturen. Neurokirurgerna har nyligen publicerat egna riktlinjer om vilka med skalltrauma som behöver röntga hjärnan. Vissa kirurger tror att ATLS-konceptet innebär att alla som varit med om en olycka behöver en helkroppsröntgen. Kardiologerna har drivit igenom att vi ska kontrollera högkänsligt troponin T på akuten. Deras angreppsvinkel är att vi ska hitta alla som riskerar att vara sjuka. Tyvärr tar de inget ansvar för resultatet när dessa metoder appliceras på en lågrisk-population på akuten. Vi överöses av provsvar med oklar signifikans och missar uppenbara problem, som när en patient prioriterades upp av sköterskan för att troponin T var 32, men det faktum att hans natrium var rekordhöga 178 inte kommenterades.

I veckan höll jag ett föredrag på Läkaresällskapet i Stockholm om vad som är kvalitet i akutsjukvården. Det är en svår fråga som inte har något enkelt svar. Ännu svårare blir det av att akutmottagningen inte har ett tydligt definierat uppdrag. En professor i kirurgi, som inte själv arbetar på akutmottagningen, får sin debattartikel publicerad i DN. Alla har en åsikt om vad som ska göras, men till syvende och sist tar man på akuten hand om de patienter som visar sig där och försöker lösa deras problem så gott man kan, eftersom det inte finns någon medicinsk ledning. Om akuten bara är till för de som har en akut sjukdom eller skada, är det förstås det vi ska bedöma och bara det vi ska utreda. Men då måste också patienterna få veta att de inte kan förvänta sig en ortopedbedömning av vad som är problemet med deras onda knä, utan en bedömning av om problemet måste utredas och behandlas akut eller inte. Den bedömningen går att göra ganska fort, men tillför å andra sidan inte något för den patient som egentligen behöver träffa en ortoped. Vilken funktion ska akutmottagningen fylla och vem kan ta ansvar för den organisation utan att förstå hela spektrumet av akuta tillstånd?

Jag vill vara med och utveckla en akutmottagning där alla patienter som tror sig lida av en akut sjukdom eller skada, får en snabb bedömning av en sköterska eller läkare med rätt kompetens. Där vi använder av oss den bästa tillgängliga evidensen för att med minsta möjliga resurser identifiera de patienter som inte behöver akutsjukvård, så att vi kan koncentrera våra insatser till de som behöver dem bäst. En sådan akutmottagning drivs av engagerad personal som utvärderar och utvecklar kvaliteten i sin verksamhet, för att hela tiden bli bättre. Jag är övertygad om att resultatet av en sådan organisation är att ingen patient tillbringar onödig tid på akuten och att så gott som alla lämnar akuten inom fyra timmar. Än så länge har jag inte hittat någon sådan akutmottagning att arbeta på i Stockholm, men om det jobbet dyker upp är jag idel öron.

Kategorier:Svenska

Vem vill vi ha i sängen?

februari 14, 2013 9 kommentarer

Akutsjukvården är i kris. Det har den varit så länge jag kan minnas. Som vanligt tvistar man om vems fel det är. Populärast är att skylla på politikerna. På andra plats kommer 80- och 90-talisterna som springer till akuten så fort de fått en sticka i foten. De som aldrig pekas ut som skyldiga är de fantastiska sjuksköterskorna, om man bortser från de som jobbar på vårdguiden och hänvisar alla till akuten.

Jag tror att ansvaret delas av alla inblandade, men jag tycker att det är viktigt att vi i vården, och då framför allt läkarna, erkänner vår egen skuld i den ständigt återkommande bristen på vårdplatser. Att skylla på resursbrist är orimligt, med tanke på hur vi slösar med de resurser vi har.

Störst problem med att få fram vårdplatser på sjukhuset verkar det vara på universitetssjukhusen. Att dessa sjukhus skulle ha svårast att klara variationer i antalet sökande är ju märkligt, eftersom de har störst volymer och därmed borde ha större marginaler än de mindre sjukhusen. I stället är det tvärtom och de beror på att sjukhusen delat upp sig i allt mindre, specialiserade enheter som inte vill ta hand om de som råkar bli sjuka, utan vill spara platser till just sina patienter. Det är förstås inte konstigt att man på en högspecialiserad avdelning vill ta hand om patienter som behöver just högspecialiserad vård. Problemet är att ingen avdelning är specialist på allmänt skröpliga, multisjuka patienter. På Karolinska i Huddinge och Solna finns inte ens internmedicinska kliniker. För att veta vilken klinik patienten ska ligga på måste man utreda dem på akuten, vilket leder till långa väntetider och allmänt kaos. Vissa patienter passar inte in någonstans och var man än lägger in dem, vet man att mottagande läkare kommer att 1. bli missnöjd och 2. skicka hem patienten så fort denne kan stå på benen. Ofta läggs patienterna först in på akutvårdsavdelningen, för att sedan flyttas över till en annan avdelning. Resultatet blir ett evigt flyttande och förlängda vårdtider av dålig kvalitet.

Att blanda elektiva och akuta flöden leder till problem. Patienter som har planerats för inläggning och någon form av ingrepp eller utredning, kan få detta inställt för att någon akut inlagd patient har tagit sängplatsen. Dessutom kan någon av klinikens egna patienter bli akut sjuk och då behöva bli inlagd på just den avdelningen. Jag vill ju gärna tro att det är därför sköterskorna ibland förnekar att de har lediga platser. Otaliga gånger har jag hört om jourläkare som gått runt på huset och hittat lediga sängplatser trots att sköterskorna förnekat att sådana funnits.

Sjukhusen har organiserats utifrån läkarnas intressen, snarare än utifrån patienternas behov. Högspecialiserad vård har haft högre status än den sjukvård som majoriteten av våra patienter behöver och vi läkare har tagit oss friheten att definiera vilka patienter vi anser tillhöra vårt kompetensområde. Det går alltmer mot att vi inte ens tar oss an dessa patienter, utan bara den kroppsdel av dem som ingår i vårt specialintresse.

Samtidigt lever vi i en kultur där sjukdomar är något som sjukvården förväntas råda bot på. Acceptansen för att det tar dagar, veckor eller till och med månader att återhämta sig efter en rejäl virusinfektion blir allt lägre. När vårdcentralen ”inte gör något” söker man akuten för att man är trött på att hosta. För att röntgen finns så lätt tillgängligt och för att det verkar så besvärligt att låta vårdcentralen ombesörja en remiss, gör vi utredningarna akut. Ett lågt förtroende för primärvården från både patienter (de som väljer att söka akuten i stället för vårdcentralen) och sjukhusläkarna, gör att vi på akuten gör för omfattande utredningar, till en betydligt högre kostnad.

Det är inte bara patienterna som ställer höga krav på akutsjukvården. Även vi som arbetar där känner ett stort ansvar för att utesluta att det bakom de lindriga symtomen döljer sig en allvarlig sjukdom. Eftersom vi tänker att det nog är säkrast att vara på sjukhus, lägger vi in patienten för säkerhets skull. Det är verkligen inte riskfritt att vara på sjukhus, men i och med att man lägger in patienten överförs ansvaret till en annan läkare.

I England har man gjort försök med akutsjukvård i hemmet. I stället för att läggas in har patienten fått regelbunda besök av sjuksköterska som haft stöd av läkare. Randomiserade studier visar att detta skulle kunna minska dödligheten. Hur många fler patienter skulle vi kännas oss trygga med att skicka hem om det alternativet fanns, att någon kunde kontrollera om vitalparametrarna om fyra timmar, eller ens om vi visste att patientens husläkare kunde se patienten nästa dag?

Det är dags att tänka om i akutsjukvården och anpassa vården efter patienternas behov. Det innefattar att prioritera de patienter som behöver akut utredning och behandling. Att veta vilka dessa är kan förstås vara svårt både för patienterna och för sjukvårdsrådgivningen och hellre ett akutbesök för mycket än ett för lite. Men våra välutbildade ambulanssjuksköterskor måste kunna få göra bedömningen om patienten behöver åka ambulans, sköterskorna på akuten måste få hänvisa vissa patienter till en lägre vårdnivå och vi läkare på akuten måste våga låta primärvården sköta sitt uppdrag och inte konsumera de resurser som skulle kunna gå till dem.

Kategorier:Svenska

There are very few things in medicine that I know for sure

januari 18, 2013 Kommentering av

This is my second post in three days. Again it is about something Rob Orman said on his podcast on suicide risk assessment. He said that when it comes to suicide risk assessment, there isn’t a clinical decision aid to lean on, only a structure to go by. There are no binary, yes or no answers, that can say with certainty if the patient will commit suicide or not in the future. Patients are different and you just have to rely on whatever information you get out of them and weigh it all together.

This is all well. What surprised me, however, was that the above statement was made with reference to the literature. It more or less sounded as if he had expected to find a study that showed Yes, all depressed patients who are male, in their late sixties with suicide ideation end up killing themselves and No, borderline females who slice their wrists from time to time never ever actually complete their suicide attempts.

Of course Rob Orman knew he wouldn’t find any studies of that kind. What he did find was studies showing that old patients with suicidal ideation were more likely to complete suicide than young ones, indicating that old age is a warning flag, or studies showing that a lot of hospitalized patients deny intent, but still kill themselves, indicating that your assessment has to be more detailed than just asking the patient if they are suicidal.

But, and this might be why I sometimes find myself lost in the EBM community, Rob Orman said that this is something that makes the risk assessment of a potentially suicidal patient different from the risk assessment of a patient with e.g. chest pain. And I can’t see that difference.

Let me give you an example.
A junior doctor presents the following case to you:

A 54 year old man presents to the ED with a diffuse feeling of not being well. He has no known risk factors for CAD and has never experienced chest pain at rest or on exertion. His physical capacity has been reduced over the last few months, but he hasn’t noticed any deterioration during the week previous to this visit. There are no pathological findings on the physical exam, except for a BP of 165/95. His ECG and cardiac enzymes are within the normal range. He is now symptom-free and wants to go home.

How likely is it that this patient has an acute coronary syndrome? I dislike the usage of percentages, since it gives a false sense of certainty where there is none. Instead I like to use very low, low, medium, high and very high. Make your estimate.

Since it’s an unusually quiet day in the ED and you feel an overwhelming urge to show off your history taking skills, you decide to take the history all over again. You grab two chairs for your young colleague and yourself and start from the beginning.

Twenty minutes later, this is the patient’s history:

He is 54 years old. Since he was adopted as a child he doesn’t know if heart disease runs in his family. He dislikes hospitals and hasn’t seen a doctor for the last 40 years. A friend with hypertension checked his blood pressure on her device ten years ago and told him it was high, but he never followed up on it. He has never checked his blood sugar or cholesterol levels. After a while he reluctantly admits that he smokes a couple of packs per week.

A few months ago he experienced a burning sensation in his jaws when he was running to catch a bus. This was the first time it happened. At first he didn’t think much of it, but there were recurrent episodes. Gradually it got worse and he had to stop at first once, then twice when walking up the stairs to his office. It wasn’t just the pain, in fact he doesn’t even want to refer to it as pain, he also felt nauseous and a bit dizzy. Since walking up these stairs is the only exercise he gets, he stubbornly kept going. But a week ago he sprained his ankle and had to start taking the elevator. During this week the jaw sensation has been more or less absent, until today when it suddenly came back as he was limping back to the office after a heavy lunch. It was much more intense than he had ever felt it before and he got scared enough to go to the hospital for the first time in his adult life. The sensation subsided almost immediately once he got here and he is very pleased with your younger colleague’s assurance that all is well and he can be discharged home, without having to wait all day for a second round of that non-high-sensitivity troponin that you still use in your emergency department.

Does this additional information change your estimation of this patient’s risk of having an acute coronary syndrome? Of course it does! Does it change his TIMI score? No! The boxes still have to be ticked the same way.

Emergency physicians preaching evidenced based medicine sometimes give the impression that science, in the form of research, gives us exact answers. As if there were an absolute truth and the more you standardize medical practice, the better your outcomes will be.

The patient, with a strong family history of thromboembolism, who presents with a swollen lower leg, measuring 2,5 cm more than the other leg, who was curatively treated for testicular cancer 7 months ago and who has now been immobilized for two days, is not at a very low risk of having a DVT, just because his Wells score is 0. The scientific evidence suggests that all these circumstances increase the risk of a DVT. In order to make a clinical decision aid, there had to be cutoffs for continuous variables. The collective body of science, including all kinds of studies on all different aspects, is what gives us the knowledge needed to decide how to treat our patients.
A drug which is commonly used and works well in one setting, may be less beneficial in a setting where it is only prescribed by a few specialists and the rest of the medical community doesn’t know what side effects and interactions to look out for.

To practice evidence based medicine is not to uncritically apply even the most prominent researchers’ recommendations, based on excellent randomized controlled trials. EBM doesn’t obviate the need for critical thinking. I think most doctors agree with that statement. But I wonder how many agree when I say that a fair amount of humility is needed in the discussion on what’s to be considered best practice and evidenced medicine in a setting you know nothing about.

Kategorier:Uncategorized Etiketter:

A preventable death is always unnecessary

januari 16, 2013 Kommentering av

I listened to the ERCast today, the episode where Rob Orman goes through his method for making a suicide risk assessment. It was, as always, very structured and well prepared. I was surprised, however, when he said that this was one of the most downloaded episodes of his show. This was a topic, unlike most of his other EM stuff, where I felt that I already had a good understanding. Maybe that’s because we have a three month rotation in psychiatry as a compulsory part of our internship in Sweden.

It was not until now in the evening, when I started to think about a patient I met some years ago, that suddenly understood what I had to learn from this episode.

The patient was a 60 year old man, who presented to the emergency department with right-sided lower thoracic/upper abdominal pain. There was nothing acute about his pain. He had had it for weeks and had already been seen by his primary care physician, who had ordered an ultrasound of the upper abdomen, which turned out normal. Since the pain got worse with certain movements, the physician has assured him that the pain was musculoskeletal. The patient was not satisfied with this explanation and decided to seek further help in the ED.

It don’t remember the exact details, but there was something about this patient that made me worried. He had rather intensive pain and couldn’t work because of it. His right upper quadrant was tender and I believe he was a smoker. The work-up in the ED, ECG and labs, were unremarkable. So I referred him to his primary care physician with a suggestion that he undergo a CT of the thorax and abdomen, looking for an underlying malignancy.

A couple of months later, I was signing my notes. It should of course have been done much earlier, but I have a tendency to accumulate unsigned notes. Anyway, when doing so the dreaded pop-up showed up: My patient had died. I immediately started thinking that maybe this was a pulmonary embolism or something else that I had missed. Since we use the same electronic medical records system for most of the health care system in our county, I was soon assured that the patient had been well when he followed up with his PCP. I got a bit annoyed that only a CT of the thorax had been ordered and that when that also turned out normal, no other investigations had been made. The patient had been back a second time and had had his sick leave for musculoskeletal pain extended. All visits were to different doctors, unfortunately a common problem in primary care in Sweden.

And then there was a note saying that the patient was dead and that a forensic investigation had been performed. I was upset, thinking that we, his doctors, had missed some pathological process. And now this man was dead. To find out what could have been done differently, I called the forensic department to ask what had happened. Within a few days, I had the autopsy report.

There was no malignancy, nor were there any other signs of disease. The patient had killed himself. I was relieved, thinking that I had been wrong in assuming that his doctors hadn’t taken his pain seriously enough and given him a thorough work-up.

It was not after listening to this podcast today that I suddenly realized that I hadn’t been wrong. Anyone of us doctors who saw this patient could have made a suicide assessment. And if we had done it as thoroughly as Rob Orman suggests, we could have picked up that this patient actually had access to a gun, which is quite uncommon in the southern part of Sweden where hunting isn’t the everyman’s sport it is in the north.

There were things we could have done differently, which may very well have saved this man’s life. Preventing a suicide is no less important than diagnosing a pulmonary embolism. We have to look for risk factors even when it’s not an obviously suicidal patient. Thank you, Rob and Casey, I’ll do my best to remember that lesson.

Följ

Få meddelanden om nya inlägg via e-post.