Ett organiserat kaos ger den bästa arbetsmiljön på akuten
Många oroas över arbetsmiljön på akuten. Sköterskorna slutar. Något måste göras.
Jag håller med, men jag tror inte de konventionella lösningarna fungerar.
Akutsjukvård är till sin natur oplanerad. Vi som älskar att arbeta på akuten avskyr regelbundna arbetstider med planerade möten, rutiner och tider. När vi kommer till jobbet vill vi inte redan veta i detalj vad som kommer att hända. Vi stimuleras av de snabba tempoväxlingarna, där man kan gå från ett hjärtstopp till att hålla förvirrade farbröder i handen så att de inte smiter iväg från akuten. Våra sköterskor är experter på att övervaka svårt sjuka patienter, samtidigt som de tar emot ordinationer och för femtioelfte gånger artigt förklarar för otåliga patienter att ingen vet det är deras tur. Det är en unik kompetens som inte erkänns. I stället för att stärka den, införs trubbiga triageinstrument och tidsregler, som gör att sköterskorna inte längre tillåts prioritera sköra patienter med särskilda behov. Sådant är stressande.
Vissa dagar larmar det i ett på akuten. I slutet av passet kan en sköterska berätta hur ingen varken hann äta eller gå på toaletten, men, och här bryter det stora leendet ut: – Vilket jäkla flyt vi hade!
För det är den där känslan. När vi känner ambulanspersonalen och får en riktigt bra rapport. När alla på akutrummet vet vad de ska göra. När vi kopplar upp, tar odlingar, smärtlindrar, ringer, dokumenterar, kommunicerar med varandra och med patienten. När patienten som så behöver får gå direkt till avdelningen. När allt det fungerar och vi känner att vi gör ett riktigt bra jobb. Då trivs vi på akuten. Då kan vi ta att det finns dagar som blir alldeles för stressiga.
Det är inte de intensiva arbetspassen som sliter ut oss. Det är sirapen. När den lilla dementa damen som tjoar i korridoren inte får komma till avdelningen. När läkarna beställer undersökningar som alla vet inte är akuta. När röntgensvaret aldrig kommer. När patienten som sköterskan försökte hänvisa till vårdcentralen tjatar om att hon inte orkar vänta längre. När man mitt i allt kaos ska avbryta det man håller på med för att någon bestämt att man måste ta lunch en viss tid, eller ha ett avstämningsmöte för att säkerställa att man följer ett arbetssätt som bestämts av någon som tror att akuten är en bilfabrik.
Det går att skapa en bra arbetsmiljö för oss på akuten. Den kommer inte att passa en kontorsråtta, men vi kommer att vara nöjda. Vi kommer att se till att vi får äta, vila, skratta och gå på toaletten. Och vi kommer att göra det som är viktigast av allt för vår arbetsmiljö, att få prioritera akut sjuka patienter. Men det kräver att vi får stöd av resten av sjukvårdssystemet, såväl öppenvård som slutenvård. Kan vi få det?
Det är inte patienternas fel att läkarna inte kan hantera akuten
Jag är arg. Jag borde nog inte skriva blogginlägg när jag är arg. Men jag kan inte låta bli. Det har varit för mycket dumheter den här veckan. Och att avsluta den med Åke Andrén-Sandbergs debattartikel på DN blev bara för mycket.
Under ett halvår har jag försökt förstå problemet med akutsjukvården i Sverige. Jag har arbetat på alltifrån sjukstugan i glesbygden till universitetssjukhusen i Stockholm och Lund. Problemen är av olika karaktär, men ingenstans finns den akutsjukvård i världsklass som Åke Andrén-Sandberg talar om. På de mindre sjukhusen saknas ofta kompetensen att ta hand om riktigt svårt sjuka patienter. Som tur är, är dessa patienter ovanliga.
På universitetssjukhusen saknas en organisation för att hantera det stora inflödet av patienter. Sjukhusen ligger centralt och det finns inte en naturlig tröskel för att söka vård, såsom i glesbygden där tanken på att tillbringa en timme i bilen enkel resa, verkar avskräckande. Eftersom det i stort sett alltid varit långa köer på akutmottagningarna har detta i sig gjort att människor drar sig för att söka vård. Det är ett synnerligen dåligt styrinstrument. Jag vet inte när Andrén-Sandberg senast satte sin fot på en akutmottagning, men de som väntar är inte alls ”de som som inte alls borde söka på mottagningen utan vända sig till en vårdcentral i stället”, utan ofta svårt sjuka människor som väntar på en ledig säng på sjukhuset.
Visst finns det gott om patienter som har godartade åkommor där den akuta bedömningen inte påverkar deras framtida hälsa. De är emellertid ofta inskickade till akuten av sjukvårdsrådgivningen eller vårdcentralen. För sjukvårdsrådgivningen kan inte avgöra på telefonen om buksmärtan skulle kunna bero på en blindtarmsinflammation. Vårdcentralen vill inte ta emot patienten, eftersom de inte tycker att de är kompetenta att utesluta detsamma. Och hur ska då patienten själv kunna göra det? Patienten ska inte behöva ställa diagnos på sig själv innan hon söker sjukhus. Vi har också ett ansvar för att inte överutreda.
När jag gjorde AT för tio år sedan klämde vi patienterna med buksmärta på magen. Om det inte verkade så farligt, fick de gå hem och komma tillbaka. Var man osäker la man in patienten, så kände kirurgen på magen igen efter sex timmar. Numera skickar sköterskorna iväg blodprover redan när patienten anländer till akuten. Om dessa är lite förhöjda, vågar ingen skicka hem patienten ens om symtomen verkar aldrig så beskedliga. I stället får de komma tillbaka för nya prover dagen efter. Om man misstänker att det är en blindtarmsinflammation, eller en inflammation i tarmfickorna, är det inte längre bara att lägga in patienten på kirurgavdelningen. Först ska det beställas en skiktröntgen. Förhoppningsvis visar den något, för är den blank, men man ändå är orolig för patienten, är det i stort sett omöjligt att lägga in denne för observation. På universitetssjukhusen behövs röntgenundersökningarna akut för att veta var patienten ska läggas in. Frågan är inte om patienten ska läggas in utan var.
Men patienterna sorteras inte alltid efter allvarlighetsgrad på akuten. Olika specialiteter har arbetat upp snabbspår för sjukdomar som de tycker är prioriterade. Det är förstås inte konstigt att stroke eller hjärtinfarkt tas om hand direkt. Problemet är att för att hitta dessa fall, blir en massa patienter med mindre akuta åkommor högprioriterade. När ambulansen larmar för en bröstsmärta är det vanligare att det inte är en hjärtinfarkt än att det är det, enligt min erfarenhet. Det tas ekg på nästan alla patienter som visar sig på akuten och sköterskorna sticker den ena efter den andra under min näsa. När jag hittade ett som visade på hjärtinfarkt och sa att patienten måste påtittas omedelbart, var det ändå ingen läkare som gick in dit. När jag gick in en halvtimme senare fick patienten hjärtstillestånd. Det akuta drunknar i bruset.
Andrén-Sandberg menar att det kan lösas genom att kirurgerna och hjärtläkarna kommer ned på akuten, men att de behövs på sjukhuset. Problemet är att dessa läkare, och i synnerhet de extremt subspecialiserade läkarna på Karolinska, inte alls har kompetens att hantera de patienter som söker till akuten. Hjärtspecialister skickar gärna patienten på en skiktröntgen av bröstet och upptäcker först efteråt att patienten har ont i magen. Att patienter dör av bristningar på kroppspulsådern efter att en ortoped har bedömt deras ryggsmärta har hänt fler än en gång i historien.
Att bedöma om det är sannolikt att en patient har en livshotande sjukdom är ganska enkelt. Att däremot helt utesluta det är extremt resurskrävande. Därför forskar man internationellt inom akutsjukvården mycket på hur man med enkla beslutsstöd kan identifiera lågrisk-patienter där vidare utredning inte är nödvändig. Eftersom vi knappt har några akutläkare i Sverige, är det också väldigt få som läser den litteraturen. Neurokirurgerna har nyligen publicerat egna riktlinjer om vilka med skalltrauma som behöver röntga hjärnan. Vissa kirurger tror att ATLS-konceptet innebär att alla som varit med om en olycka behöver en helkroppsröntgen. Kardiologerna har drivit igenom att vi ska kontrollera högkänsligt troponin T på akuten. Deras angreppsvinkel är att vi ska hitta alla som riskerar att vara sjuka. Tyvärr tar de inget ansvar för resultatet när dessa metoder appliceras på en lågrisk-population på akuten. Vi överöses av provsvar med oklar signifikans och missar uppenbara problem, som när en patient prioriterades upp av sköterskan för att troponin T var 32, men det faktum att hans natrium var rekordhöga 178 inte kommenterades.
I veckan höll jag ett föredrag på Läkaresällskapet i Stockholm om vad som är kvalitet i akutsjukvården. Det är en svår fråga som inte har något enkelt svar. Ännu svårare blir det av att akutmottagningen inte har ett tydligt definierat uppdrag. En professor i kirurgi, som inte själv arbetar på akutmottagningen, får sin debattartikel publicerad i DN. Alla har en åsikt om vad som ska göras, men till syvende och sist tar man på akuten hand om de patienter som visar sig där och försöker lösa deras problem så gott man kan, eftersom det inte finns någon medicinsk ledning. Om akuten bara är till för de som har en akut sjukdom eller skada, är det förstås det vi ska bedöma och bara det vi ska utreda. Men då måste också patienterna få veta att de inte kan förvänta sig en ortopedbedömning av vad som är problemet med deras onda knä, utan en bedömning av om problemet måste utredas och behandlas akut eller inte. Den bedömningen går att göra ganska fort, men tillför å andra sidan inte något för den patient som egentligen behöver träffa en ortoped. Vilken funktion ska akutmottagningen fylla och vem kan ta ansvar för den organisation utan att förstå hela spektrumet av akuta tillstånd?
Jag vill vara med och utveckla en akutmottagning där alla patienter som tror sig lida av en akut sjukdom eller skada, får en snabb bedömning av en sköterska eller läkare med rätt kompetens. Där vi använder av oss den bästa tillgängliga evidensen för att med minsta möjliga resurser identifiera de patienter som inte behöver akutsjukvård, så att vi kan koncentrera våra insatser till de som behöver dem bäst. En sådan akutmottagning drivs av engagerad personal som utvärderar och utvecklar kvaliteten i sin verksamhet, för att hela tiden bli bättre. Jag är övertygad om att resultatet av en sådan organisation är att ingen patient tillbringar onödig tid på akuten och att så gott som alla lämnar akuten inom fyra timmar. Än så länge har jag inte hittat någon sådan akutmottagning att arbeta på i Stockholm, men om det jobbet dyker upp är jag idel öron.
Vem vill vi ha i sängen?
Akutsjukvården är i kris. Det har den varit så länge jag kan minnas. Som vanligt tvistar man om vems fel det är. Populärast är att skylla på politikerna. På andra plats kommer 80- och 90-talisterna som springer till akuten så fort de fått en sticka i foten. De som aldrig pekas ut som skyldiga är de fantastiska sjuksköterskorna, om man bortser från de som jobbar på vårdguiden och hänvisar alla till akuten.
Jag tror att ansvaret delas av alla inblandade, men jag tycker att det är viktigt att vi i vården, och då framför allt läkarna, erkänner vår egen skuld i den ständigt återkommande bristen på vårdplatser. Att skylla på resursbrist är orimligt, med tanke på hur vi slösar med de resurser vi har.
Störst problem med att få fram vårdplatser på sjukhuset verkar det vara på universitetssjukhusen. Att dessa sjukhus skulle ha svårast att klara variationer i antalet sökande är ju märkligt, eftersom de har störst volymer och därmed borde ha större marginaler än de mindre sjukhusen. I stället är det tvärtom och de beror på att sjukhusen delat upp sig i allt mindre, specialiserade enheter som inte vill ta hand om de som råkar bli sjuka, utan vill spara platser till just sina patienter. Det är förstås inte konstigt att man på en högspecialiserad avdelning vill ta hand om patienter som behöver just högspecialiserad vård. Problemet är att ingen avdelning är specialist på allmänt skröpliga, multisjuka patienter. På Karolinska i Huddinge och Solna finns inte ens internmedicinska kliniker. För att veta vilken klinik patienten ska ligga på måste man utreda dem på akuten, vilket leder till långa väntetider och allmänt kaos. Vissa patienter passar inte in någonstans och var man än lägger in dem, vet man att mottagande läkare kommer att 1. bli missnöjd och 2. skicka hem patienten så fort denne kan stå på benen. Ofta läggs patienterna först in på akutvårdsavdelningen, för att sedan flyttas över till en annan avdelning. Resultatet blir ett evigt flyttande och förlängda vårdtider av dålig kvalitet.
Att blanda elektiva och akuta flöden leder till problem. Patienter som har planerats för inläggning och någon form av ingrepp eller utredning, kan få detta inställt för att någon akut inlagd patient har tagit sängplatsen. Dessutom kan någon av klinikens egna patienter bli akut sjuk och då behöva bli inlagd på just den avdelningen. Jag vill ju gärna tro att det är därför sköterskorna ibland förnekar att de har lediga platser. Otaliga gånger har jag hört om jourläkare som gått runt på huset och hittat lediga sängplatser trots att sköterskorna förnekat att sådana funnits.
Sjukhusen har organiserats utifrån läkarnas intressen, snarare än utifrån patienternas behov. Högspecialiserad vård har haft högre status än den sjukvård som majoriteten av våra patienter behöver och vi läkare har tagit oss friheten att definiera vilka patienter vi anser tillhöra vårt kompetensområde. Det går alltmer mot att vi inte ens tar oss an dessa patienter, utan bara den kroppsdel av dem som ingår i vårt specialintresse.
Samtidigt lever vi i en kultur där sjukdomar är något som sjukvården förväntas råda bot på. Acceptansen för att det tar dagar, veckor eller till och med månader att återhämta sig efter en rejäl virusinfektion blir allt lägre. När vårdcentralen ”inte gör något” söker man akuten för att man är trött på att hosta. För att röntgen finns så lätt tillgängligt och för att det verkar så besvärligt att låta vårdcentralen ombesörja en remiss, gör vi utredningarna akut. Ett lågt förtroende för primärvården från både patienter (de som väljer att söka akuten i stället för vårdcentralen) och sjukhusläkarna, gör att vi på akuten gör för omfattande utredningar, till en betydligt högre kostnad.
Det är inte bara patienterna som ställer höga krav på akutsjukvården. Även vi som arbetar där känner ett stort ansvar för att utesluta att det bakom de lindriga symtomen döljer sig en allvarlig sjukdom. Eftersom vi tänker att det nog är säkrast att vara på sjukhus, lägger vi in patienten för säkerhets skull. Det är verkligen inte riskfritt att vara på sjukhus, men i och med att man lägger in patienten överförs ansvaret till en annan läkare.
I England har man gjort försök med akutsjukvård i hemmet. I stället för att läggas in har patienten fått regelbunda besök av sjuksköterska som haft stöd av läkare. Randomiserade studier visar att detta skulle kunna minska dödligheten. Hur många fler patienter skulle vi kännas oss trygga med att skicka hem om det alternativet fanns, att någon kunde kontrollera om vitalparametrarna om fyra timmar, eller ens om vi visste att patientens husläkare kunde se patienten nästa dag?
Det är dags att tänka om i akutsjukvården och anpassa vården efter patienternas behov. Det innefattar att prioritera de patienter som behöver akut utredning och behandling. Att veta vilka dessa är kan förstås vara svårt både för patienterna och för sjukvårdsrådgivningen och hellre ett akutbesök för mycket än ett för lite. Men våra välutbildade ambulanssjuksköterskor måste kunna få göra bedömningen om patienten behöver åka ambulans, sköterskorna på akuten måste få hänvisa vissa patienter till en lägre vårdnivå och vi läkare på akuten måste våga låta primärvården sköta sitt uppdrag och inte konsumera de resurser som skulle kunna gå till dem.
There are very few things in medicine that I know for sure
This is my second post in three days. Again it is about something Rob Orman said on his podcast on suicide risk assessment. He said that when it comes to suicide risk assessment, there isn’t a clinical decision aid to lean on, only a structure to go by. There are no binary, yes or no answers, that can say with certainty if the patient will commit suicide or not in the future. Patients are different and you just have to rely on whatever information you get out of them and weigh it all together.
This is all well. What surprised me, however, was that the above statement was made with reference to the literature. It more or less sounded as if he had expected to find a study that showed Yes, all depressed patients who are male, in their late sixties with suicide ideation end up killing themselves and No, borderline females who slice their wrists from time to time never ever actually complete their suicide attempts.
Of course Rob Orman knew he wouldn’t find any studies of that kind. What he did find was studies showing that old patients with suicidal ideation were more likely to complete suicide than young ones, indicating that old age is a warning flag, or studies showing that a lot of hospitalized patients deny intent, but still kill themselves, indicating that your assessment has to be more detailed than just asking the patient if they are suicidal.
But, and this might be why I sometimes find myself lost in the EBM community, Rob Orman said that this is something that makes the risk assessment of a potentially suicidal patient different from the risk assessment of a patient with e.g. chest pain. And I can’t see that difference.
Let me give you an example.
A junior doctor presents the following case to you:
A 54 year old man presents to the ED with a diffuse feeling of not being well. He has no known risk factors for CAD and has never experienced chest pain at rest or on exertion. His physical capacity has been reduced over the last few months, but he hasn’t noticed any deterioration during the week previous to this visit. There are no pathological findings on the physical exam, except for a BP of 165/95. His ECG and cardiac enzymes are within the normal range. He is now symptom-free and wants to go home.
How likely is it that this patient has an acute coronary syndrome? I dislike the usage of percentages, since it gives a false sense of certainty where there is none. Instead I like to use very low, low, medium, high and very high. Make your estimate.
Since it’s an unusually quiet day in the ED and you feel an overwhelming urge to show off your history taking skills, you decide to take the history all over again. You grab two chairs for your young colleague and yourself and start from the beginning.
Twenty minutes later, this is the patient’s history:
He is 54 years old. Since he was adopted as a child he doesn’t know if heart disease runs in his family. He dislikes hospitals and hasn’t seen a doctor for the last 40 years. A friend with hypertension checked his blood pressure on her device ten years ago and told him it was high, but he never followed up on it. He has never checked his blood sugar or cholesterol levels. After a while he reluctantly admits that he smokes a couple of packs per week.
A few months ago he experienced a burning sensation in his jaws when he was running to catch a bus. This was the first time it happened. At first he didn’t think much of it, but there were recurrent episodes. Gradually it got worse and he had to stop at first once, then twice when walking up the stairs to his office. It wasn’t just the pain, in fact he doesn’t even want to refer to it as pain, he also felt nauseous and a bit dizzy. Since walking up these stairs is the only exercise he gets, he stubbornly kept going. But a week ago he sprained his ankle and had to start taking the elevator. During this week the jaw sensation has been more or less absent, until today when it suddenly came back as he was limping back to the office after a heavy lunch. It was much more intense than he had ever felt it before and he got scared enough to go to the hospital for the first time in his adult life. The sensation subsided almost immediately once he got here and he is very pleased with your younger colleague’s assurance that all is well and he can be discharged home, without having to wait all day for a second round of that non-high-sensitivity troponin that you still use in your emergency department.
Does this additional information change your estimation of this patient’s risk of having an acute coronary syndrome? Of course it does! Does it change his TIMI score? No! The boxes still have to be ticked the same way.
Emergency physicians preaching evidenced based medicine sometimes give the impression that science, in the form of research, gives us exact answers. As if there were an absolute truth and the more you standardize medical practice, the better your outcomes will be.
The patient, with a strong family history of thromboembolism, who presents with a swollen lower leg, measuring 2,5 cm more than the other leg, who was curatively treated for testicular cancer 7 months ago and who has now been immobilized for two days, is not at a very low risk of having a DVT, just because his Wells score is 0. The scientific evidence suggests that all these circumstances increase the risk of a DVT. In order to make a clinical decision aid, there had to be cutoffs for continuous variables. The collective body of science, including all kinds of studies on all different aspects, is what gives us the knowledge needed to decide how to treat our patients.
A drug which is commonly used and works well in one setting, may be less beneficial in a setting where it is only prescribed by a few specialists and the rest of the medical community doesn’t know what side effects and interactions to look out for.
To practice evidence based medicine is not to uncritically apply even the most prominent researchers’ recommendations, based on excellent randomized controlled trials. EBM doesn’t obviate the need for critical thinking. I think most doctors agree with that statement. But I wonder how many agree when I say that a fair amount of humility is needed in the discussion on what’s to be considered best practice and evidenced medicine in a setting you know nothing about.
A preventable death is always unnecessary
I listened to the ERCast today, the episode where Rob Orman goes through his method for making a suicide risk assessment. It was, as always, very structured and well prepared. I was surprised, however, when he said that this was one of the most downloaded episodes of his show. This was a topic, unlike most of his other EM stuff, where I felt that I already had a good understanding. Maybe that’s because we have a three month rotation in psychiatry as a compulsory part of our internship in Sweden.
It was not until now in the evening, when I started to think about a patient I met some years ago, that suddenly understood what I had to learn from this episode.
The patient was a 60 year old man, who presented to the emergency department with right-sided lower thoracic/upper abdominal pain. There was nothing acute about his pain. He had had it for weeks and had already been seen by his primary care physician, who had ordered an ultrasound of the upper abdomen, which turned out normal. Since the pain got worse with certain movements, the physician has assured him that the pain was musculoskeletal. The patient was not satisfied with this explanation and decided to seek further help in the ED.
It don’t remember the exact details, but there was something about this patient that made me worried. He had rather intensive pain and couldn’t work because of it. His right upper quadrant was tender and I believe he was a smoker. The work-up in the ED, ECG and labs, were unremarkable. So I referred him to his primary care physician with a suggestion that he undergo a CT of the thorax and abdomen, looking for an underlying malignancy.
A couple of months later, I was signing my notes. It should of course have been done much earlier, but I have a tendency to accumulate unsigned notes. Anyway, when doing so the dreaded pop-up showed up: My patient had died. I immediately started thinking that maybe this was a pulmonary embolism or something else that I had missed. Since we use the same electronic medical records system for most of the health care system in our county, I was soon assured that the patient had been well when he followed up with his PCP. I got a bit annoyed that only a CT of the thorax had been ordered and that when that also turned out normal, no other investigations had been made. The patient had been back a second time and had had his sick leave for musculoskeletal pain extended. All visits were to different doctors, unfortunately a common problem in primary care in Sweden.
And then there was a note saying that the patient was dead and that a forensic investigation had been performed. I was upset, thinking that we, his doctors, had missed some pathological process. And now this man was dead. To find out what could have been done differently, I called the forensic department to ask what had happened. Within a few days, I had the autopsy report.
There was no malignancy, nor were there any other signs of disease. The patient had killed himself. I was relieved, thinking that I had been wrong in assuming that his doctors hadn’t taken his pain seriously enough and given him a thorough work-up.
It was not after listening to this podcast today that I suddenly realized that I hadn’t been wrong. Anyone of us doctors who saw this patient could have made a suicide assessment. And if we had done it as thoroughly as Rob Orman suggests, we could have picked up that this patient actually had access to a gun, which is quite uncommon in the southern part of Sweden where hunting isn’t the everyman’s sport it is in the north.
There were things we could have done differently, which may very well have saved this man’s life. Preventing a suicide is no less important than diagnosing a pulmonary embolism. We have to look for risk factors even when it’s not an obviously suicidal patient. Thank you, Rob and Casey, I’ll do my best to remember that lesson.
My lesson learned-based CV
The first time I came in contact with CV hunters was during a four week extracurricular clinical rotation in Prague. I went there for the fun of it and to improve my Czech and was surprised to see how other medical students were asking everyone for recommendation letters. It has not until now occurred to me that a rotation like that could be used on your CV when you are a recent graduate from medical school. I’m however not the only one who thinks like this. When discussing CVs with a Swedish friend of mine, he thought his brother was embarrassing for mentioning on his CV that he used to be a football coach.
From my international experience I have learned that CV hunting is a common thing in many countries. People will do things, or a least volunteer for positions, that look good on their CV. I see on Twitter how American educators recommend everyone to keep detailed portfolios of everything they ever do. Even though I think that might be valuable and interesting to yourself, I don’t see how anyone else can get anything out of a long list of lectures, seminars, courses, assignments or whatever it is that you put there. Trying to assess what you know and who you are based on a list, seems to me like getting to know people in your community by reading the phone book.
So, I wrote an alternative CV, focusing on what I have learned through the years, instead of what I have done. Please leave a comment and let me know what you think.
The lesson learned based CV of Katrin Hruska
Lessons from education
- If you are supposed to do a presentation and don’t prepare, you might experience nausea, dizziness and mutism to such an extent that you have to return to your seat with mission unaccomplished.
- However embarrassing and uncomfortable this experience might be, the sun will still rise the next day.
How: Religion class in grade 8.
- People don’t only disagree with you because they don’t understand your arguments. They might actually understand all your arguments and come to a different conclusion.
How: Local leader of the youth wing of a political party.
- You may win the debate but still lose the issue if you are not in power.
How: Political representative in a local council for one of the opposition parties.
- Sometimes making irrational choices will change your life for the better.
How: When I quit half way through my last year of high school to go and live in Prague with my boyfriend for half a year. I doubt we would have been married today if I hadn’t and I am far from sure that I would have gone on to study medicine.
- If you don’t go to the lecture, you have to read the book, otherwise you won’t learn anything and you won’t pass the exam.
How: First year of medical school. Attendance wasn’t compulsory and the books were so heavy I had to read them in bed and so boring that I feel asleep.
- If you have been to a lecture that gave you nothing because the speaker was so bad, there is no use going to his second lecture even if it is called ”All you’ll ever need to know as a doctor”.
How: Medical school. Revised at conferences by dull professors with heavy accents.
- Socializing in a foreign language will make you seem less smart and more shy.
- If you are used to talking a lot, this can be a good experience.
- Studying in a system that stresses memorizing details doesn’t make you smarter, but it does make you remember more details. At least for a short while.
- If you stay up all night playing pool, you will be tired the next day.
- If all shops close at noon on Saturday and are closed on Sundays, you will be very hungry if you don’t do your shopping on Fridays.
How: Exchange student in Germany for my second year of medical school.
Lessons from work experience
- Taking responsibility for a patient is different from being a medical student.
- Even if lab results improve, it doesn’t mean that the patient is doing any better.
How: Summer job as some sort of medical assistant in a geriatric clinic. While I was looking at the creatinine that just came back and finally started to decrease after a steady increase, the nurse came to tell me the patient died.
- To feel better patients need to eat, pee and poop. Then they need to get on their feet and regain their balance so they don’t fall and hurt themselves.
- Doctors can’t fix this, but a team of doctors, nurses and physiotherapists can help the patients fix it for themselves.
- Patients are not only patients, they are people. Even old patients have been young and lived exciting lives. Some have even taken part in interesting happenings such as recovering the Wasa Ship, Sweden’s most popular tourist attraction which sank on its maiden voyage in 1628.
How: Junior officer in the above mentioned geriatric clinic.
- If you do research you need to be in a group that understands your work and can discuss it with you. You need a supervisor who can teach you how to conduct studies and how to interpret results.
How: Research assistant, trying to write a paper on a study conducted by someone else for another purpose, but where a lot of blood tubes were saved and stored.
- Primary care is the most difficult specialty and not something inexperienced doctors should be doing without proper supervision.
- Doing something you think is right doesn’t mean it is.
- If you don’t ask and admit you were wrong, it is possible that no one will find out. It is also highly likely that you won’t learn anything from it.
How: Junior officer at a primary care clinic.
- Doctors from different specialties have different priorities. Anesthesiologists see a need for more fluids, where cardiologists see a need for diuretics. Chest pain in a psychiatric patient can be cardiogenic. Chest pain in a cardiology patient can be anxiety related.
How: 21 months of internship, rotating through internal medicine, surgery, anesthesia, primary care and psychiatry.
- Anyone can start a fight. Anyone can also take the first step towards ending it.
- Try to dislike people’s actions instead of disliking them personally.
How: Bringing up three children with strong wills.
- If you don’t delegate well and clearly, you will either end up doing everything yourself, or frustrate people who want to help out.
- Starting up a new business is a lot of work.
- Even the best employees will not perform well, if the group doesn’t work well together.
- The best result you can get as a founder, is something that will work just as well without you.
How: Starting up a cooperative daycare together with two friends but no money. The school is celebrating its tenth anniversary next year.
- Taking care of three small kids is a hand full, even if you are two to share it. Allowing yourselves five months leave in a foreign country will make it more interesting and give you the chance to learn a new language.
How: Spending five months in Argentina with no other agenda than being with my family.
- The emergency department is the most interesting place in the hospital. It is also where you will have to work most intensely.
- If no one really knows what emergency physicians do, if there are no specialists and not even a recognized specialty, you cannot specialize in emergency medicine.
How: Started to work at Sodersjukhuset, one of the first hospitals in Sweden to employ doctors for full-time work in the ED, instead of doing occasional shifts.
- Primary care can be a lonely specialty.
- If you try to solve all you patients’ problems, your ToDo-list will continue to grow.
- If you don’t have a supervisor who is a roll model for the kind of doctor you want to be, learning to tackle these issues is very hard.
- If you start going into the restroom to bang your head against the wall in tears, it is time to move on to another workplace.
How: Resident in family medicine.
- Being an expert in one field of medicine, says nothing about your ability to treat patients with diagnoses outside of that field.
- A resident who takes a good history and does a literature search, can provide better care that a specialist who cares more about his research than about his patients.
- Patients need care even if no specialist thinks that it should be provided in their department.
- If the head of your department doesn’t address important issues, someone has to bring those issues up. If he fails to do what he has promised to do, someone has to hold him responsible.
- If that person is your friend and you agree, you have to stand by her, even if it decreases your chances to get promoted.
- If the conflicts can’t be solved constructively, one of you might have to leave.
How: Resident in Internal medicine. Specialist training concluded.
- Replacing ”I don’t have time to…” with ”I don’t prioritize to…” makes it harder to trick yourself.
- Introducing a new medical specialty is difficult and requires perseverance.
- A well working group of people will come up with better solutions than any single person.
- Even if that group decides on something after a long discussion, the work still has to be done in order for things to change.
How: Secretary of the Swedish Society for Emergency Medicine.
- Medical evidence only applies to settings that are similar to where the data was collected.
- Well’s score for pulmonary embolism is useless if it takes a whole day to get a d-dimer and the hospital doesn’t have a CT scanner.
- Patient safety is a concept that needs to be taught, understood and become part of your culture.
- For sick patients you need a team of doctors and nurses who work well together.
- Excellent care in the emergency department, followed by inadequate care in the wards, can be life prolonging, but probably not for very long.
How: Clinical rotation in the emergency department of the university hospital in Botswana.
- Transferring a concept like lean production will not solve the problem that the hospital hasn’t decided whether or not emergency physicians should run the emergency department.
- You have to choose your battles and avoid unnecessary conflicts.
- If everyone is wrong and your are the only one who is right, there is nothing to be gained by insisting.
- Every person has a good side. If you can’t see it, you have to try harder.
- If you want to learn well in a non-ideal environment, you have to take great responsibility for your own learning.
- The best way to learn is to teach. It will even make you realize how much your learned in medical school but never understood.
- When you have fully understood something, you don’t have to revise it to remember it.
How: Resident in Emergency medicine (Still pending). Responsible for the education of junior doctors who had not yet started residency.
- Global health is extremely complicated.
- Political organizations develop cultures that are hard to change, but that change people who come to work there.
- If you want big impact, you have to work through powerful channels.
How: Volunteer at WHO Headquarters in Geneva.
- If you make your blog posts too long, people won’t read them. (Maybe not yet fully learned)
How: Tweet from the Swedish minister of health saying he started to read my blog post but put it aside when he realized how long it was.
Note to potential employer:
I am not very interested in money. Just give me the average salary for that particular position.
If you show your trust in my capability to do a good job, I will probably exceed your expectations. I won’t hesitate to tell you my opinion in the most friendly and honest way I can. NB! If your department is a mess and you don’t intend to do anything about it and won’t let me try either, please don’t offer me a job. I will make both of us miserable.
References
I assume most of my previous employers will give me excellent references. The only one who probably won’t, and hence would be the most interesting for you to contact, is the former head of the department where I did my internal medicine residency. He is also, by far, the one with the most impressive looking CV.
En vaneförbrytares bekännelser
Du kommer till jobbet på morgonen och slår på datorn för att börja jobba. En liten ruta poppar upp med en hälsning från chefen: ”Du har väl rätt att kolla på de här dokumenten. Annars kommer vi att polisanmäla dig.” Det är ett slumpmässigt genererat meddelande som dyker upp flera gånger under arbetsdagen. De ser vad du gör. Du kan aldrig känna dig säker.
Att hotas av polisanmälningar från chefen har blivit vardag för alla som arbetar med sammanhållna journaler, i Stockholm i form av journalsystemet Take Care. Och det är inga tomma hot. Läkare polisanmäls för att de öppnar journalen hos en tidigare patient som nu går hos en annan läkare, för att de vill följa upp hur det har gått. Sköterskor polisanmäls för att de vill se om blommorna en patient skickade till avdelningen var till dem eller en annan sköterska med samma namn.
Själv är jag vaneförbrytare och borde antagligen förbjudas att verka inom vården, eftersom jag regelbundet bryter mot journallagen. Den där patienten som verkade så sjuk på akuten, vad visade uppföljningen senare? Jag tittar för att lära mig. Genom att se hur det går för patienten, förstår jag bättre vad jag ska göra på akuten. Om jag ser att något har missats har det hänt att jag har skickat iväg en remiss, eller ringt upp patienten för att försäkra mig om att hon mår bra och är omhändertagen. Tidigare i min karriär hände det att jag följde vissa patienter vars öde särskilt berört mig. Den unga kvinnan där jag hittade en tumör på akuten, hur går det för henne? Tolererar hon cellgifterna? Sprider sig cancern? Jag har slutat att följa patienter på avstånd på det här sättet. Delvis för att jag inte har tid, delvis för att man med åren blir mer luttrad och inte har samma behov av att följa med i patientens lidande. Men framför allt för att jag tycker att det är oetiskt. Patientens journal är inte till för att tjäna mina syften, utan hennes egna.
Alla journaler slogs samman för att det skulle bli lättare att få information. När jag öppnar journalen hamnar alla anteckningar i datumordning och jag kan inte undgå att se att patienten har en anteckning från psykiatrin tidigare. Utan att mer än öppna upp journalen kan jag se att det finns ett tidigare beslut om psykiatrisk tvångsvård, eftersom den anteckningen har en särskild rubrik.
När jag vill läsa om patientens tidigare sjukhistoria, klickar jag på den rubrik som jag tror ger mig mest relevant information. En anteckning från en inskrivning eller ett nybesök är ofta mest heltäckande, oavsett vilken klinik detta skett på. Jag har försökt få klarhet i vilka anteckningar jag får öppna, om det bara är de från min egen klinik, de från sjukhuset eller alla som står där? Om patienten har lämnat ”samtycke till sammanhållning journalföring” i kassan, får jag titta då? Det är svårt att få klara besked, ens från den där chefen som kommer att polisanmäla mig om jag gör fel. Nu ska det visst ändras så att vi bara kan se det egna sjukhusets anteckningar och måste fråga patienten innan vi öppnar resten av journalen. Det betyder att vi lätt kan se gynanteckningar, men ska fråga om vi vill se vad husläkare skrivit.
Vissa läkare är mer stringenta än jag. När jag skrev en remiss till geriatriken på ett annat sjukhus angående en 80-årig dam, som tidigare vårdats på deras klinik, blev remissen väldigt kortfattad. De har samma journalsystem som vi. När de öppnar remissen i datorn, kan de klicka på journalfliken och läsa vad som hänt henne både hos oss och hos dem. Men damen fick inte komma till dem. De avslog remissen och skrev att eftersom det inte stod i remissen att patienten samtyckte till att de läste hennes journal, kunde de bara basera sin bedömning på den kortfattade remissen.
När patienter remitteras in från vårdcentralen, brukar läkare skriva remissen i datorn. Efter att jag har behandlat patienten ska jag besvara remissen. För att undvika merarbete, brukar man bara hänvisa till den journalanteckning man har gjort. Problemet är att om jag inte uttryckligen skriver i journalen att patienten godkänner att den inremitterande läkaren läser min anteckning, så har denne inte rätt att gå in i journalen. I dessa fall skriver våra sekreterare ut anteckningen och skickar den på posten. För att kunna skriva att patienten lämnar sitt godkännande, måste jag förstås fråga patienten: ”Är det okej att den doktor som skickade in dig, som själv har skrivit i din journal, nu går in i din journal igen och ser vad jag har skrivit, så att han vet hur han ska följa upp det här?” Det här låter ju så märkligt, att jag måste lägga ytterligare tid på att förklara hur systemet fungerar.
Fram till nyligen hade jag tillgång till Läkemedelsförteckningen, där man kan se vilka läkemedel patienten hämtat ut på apoteket. Man var tvungen att kryssa i en ruta att man hade patientens tillåtelse, eller också markera att det var en nödsituation, i vilket fall anledningen skulle dokumenteras i journalen. Funktionen var ovärderlig. Jag kunde se vilka läkemedel den medvetslösa patienten hade hämtat ut nyligen. För den som inte hade sin medicinlista med sig, kunde jag skriva ut en kopia, som vi gick igenom tillsammans. I de fall jag misstänkte överkonsumtion av narkotikaklassade läkemedel, hände det att jag bad att få titta i läkemedelsförteckningen och kunde antingen ta upp problemet med patienten, eller avskriva misstankarna och se till att denna fick de läkemedel hon behövde.
Numera har jag inte tillgång till läkemedelsförteckningen. Det kräver en inloggning med legitimationsbricka och vi har inga sådana apparater. Vården har blivit osäkrare och jag förstår inte varför.
Om jag skickar hem en patient som sedan dör för att hon inte fick rätt behandling, blir jag inte straffad på något sätt. Men låt oss säga att jag skickar hem patienten och en veckas senare läser i anteckningen från hennes husläkare att hon är sämre, ringer upp henne och ber henne komma till akuten. Då kan patienten polisanmäla mig för dataintrång. Och även om inte patienten vill göra det, kan min chef göra det.
Ibland är det svårt att göra rätt, men i de här fallen är det faktiskt lätt. Vi ses i tingsrätten!
